近端胃癌，一般是指食管胃交壤下方、贲门至胃小弯上1/3和胃大弯上1/3连线，即C区的胃癌，国内统称为贲门癌。正在国内部门肿瘤诊治规范中，将齿状线下2cm的肿瘤界定为贲门癌。该当说，这些定义是不敷精确的。贲门的切当定义是什么呢？贲门仅仅是区分食管和胃的一条线呢？仍是一个特殊的区域呢？其实，国外文献对贲门的定义也很恍惚，上述两个概念正在国外也都正在普遍地利用。那么，贲门区域是由什么形成的呢？正在国外的教科书中，贲门是不泌酸的，是由过渡型黏膜从鳞状柱状上皮接合部(SCJ)向下延长几厘米的范畴。可是，国外的大都文献却并不支撑这种定义。3个针对EGJ区域贲门黏膜分布的大型研究显示，成年人的贲门黏膜从一般鳞状柱状上皮接合部向下延长不到4mm[2]。从剖解学的角度定义，EGJ是管状食管取囊状胃的接合部。从病理组织学的角度定义，EGJ癌则是指食管下段复层鳞状上皮取胃的单层柱状上皮呈锯齿状的交壤处，即贲门附近的肿瘤。一般环境下，剖解学的EGJ取组织学的SCJ（或Z）是分歧的。可是，正在良多环境下，成年人特别是具有胃食管反流性疾病(GERD)者，会呈现Z线的近距离移位或不法则的Z线，这时组织学的SCJ多位于剖解学的EGJ上方。这种环境下，此部位的小段肠黏膜的组织学特征取实正的胃贲门是很类似的，都是由纯黏液腺或夹杂型的黏液、胃腺构成。若是内镜活检取此部位的黏膜，常常会误认为来自贲门，而其实倒是食管远端的性肠上皮化生。内镜是临床诊断EGJ癌最常用的方式。欧美的内镜专家偏心以近端胃黏膜皱襞做为区分食管和胃的边界口[3]。他们认为，食管的栅栏状血管有时难以取其他血管分辩，而且正在有些患者中是看不到栅栏状血管的。而日本的内镜专家则认为，以栅栏状血管的下限做为食管和胃的边界更为精确。他们的来由是，食管内的空气会使近端胃黏膜皱襞边界上下挪动，特别是正在深吸气时，会导致边界的较着下移，从而影响对肿瘤的切确判断。

　　2000年，世界卫生组织(WHO)将EGJ癌定义为，不管肿瘤的从体正在哪里，只需是穿过食管胃交壤处的腺癌即为EGJ癌。此中肿瘤完全位于食管胃交壤上方并局限正在其上方的腺癌为食管腺癌；而肿瘤完全位于食管胃交壤下方，则为胃腺癌[4]。这种定义虽然方式简洁，易于临床理解和实施，但因为肿瘤沿管腔的跨渡过长，肿瘤的从体是难以确定的。例如，肿瘤占领食管下段和食管胃交壤处，肿瘤占领食管胃交壤处和近端胃，或者肿瘤同时占领食管下段、食管胃交壤处和近端胃时，若是按照上述尺度，则难以精确判断肿瘤的原发部位。

　　EGJ癌发生、成长的缘由和机制尚不完全清晰，其具有从和上腹部两个分歧的淋巴转移标的目的。为了客不雅评估手术和放化疗的疗效，1998年国际胃癌结合会和国际食管疾病协会的专家确定了EGJ癌区域的定义和分类‘5]，将病变核心位于剖解学贲门上下5cm范畴内的腺癌定义为食管一胃接合部腺癌，并分为3个类型：(1)I型肿瘤：指发生于远端食管的腺癌，凡是发源于食管的性肠上皮化生区域（如Barrett食管），并向近端食管浸湿；(2)Ⅱ型肿瘤：是实正意义上的贲门，指发生于剖解学的贲门或EGJ的小段肠上皮化生区域，又称为接合部腺癌；(3)Ⅲ型肿瘤：指贲门下方的胃癌，并向上方累及EGJ和食管的远端。虽然EGJ区域的腺癌正在风行病学和形态学上有良多共性，但比来的研究表白，分歧类型的肿瘤，其病剃头生及生物学行为仍是具有很大的差别。次要表示为：(1)男性病例多见于I型肿瘤，少见于Ⅱ、Ⅲ型肿瘤。(2)取Ⅱ、Ⅲ型肿瘤比拟，I型肿瘤多并发食管裂孔疝和既往有长时间的胃食管反流性疾病。(3)食管远端的性肠上皮化生（即Barrett食管）的进行性成长，衍变为沉度不典型增生，已被是远端食管（即Barrett食管）腺癌的次要前期病变；同时，不典型增生也是贲门或贲门下肠上皮化生黏膜的少见现象。(4)I型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤中，未分化肿瘤和非肠上皮化生肿瘤的发展体例具有很大的差别，如细胞角卵白的表达和p53突变多见于贲门或贲门上方的腺癌。(5)淋巴制影显示，食管下段癌的次要淋巴引流是头侧达纵隔、尾侧达腹腔动脉，而贲门和贲门下方区域的肿瘤，更容易向腹腔动脉、脾门及腹自动脉旁转移，申明食管贲门部门歧类型的肿瘤具有分歧的淋巴流向。这种分为远端食管腺癌（I型）、狭义的贲门腺癌（Ⅱ型）和贲门下腺癌（Ⅲ型）的分型方式，有帮于细致研究该区域腺癌的发病机制、病理生物学行为和最佳手术医治方案的选择。

　　因为通过内镜或难以判断EGJ的范畴，一些学者提出的以一条线来区分食管下限和胃上限的方式是切实可行的。由于，连系WHO对EGJ的定义以及国际胃癌结合会和国际食管疾病协会的分型，无论是用近端胃黏膜皱襞，仍是用远端食管的栅栏状血管的下限做为边界，都能定义EGJ。如许，从严酷意义上讲，我们临床所说的贲门癌和EGJ癌，就该当是两个分歧的概念。贲门癌的区域范畴较小，仅属于国际胃癌结合会和国际食管疾病协会的Ⅱ型肿瘤；而EGJ癌的区域范畴较大，包罗国际胃癌结合会和国际食管疾病协会的I、Ⅱ、Ⅲ型肿瘤。

　　几十年来，EGJ癌的全体预后没有获得较着的改善，这是由于80%以上的患者正在手术前都具有分歧程度的淋凑趣转移。但应指出的是，目前纯真手术曾经能使患者的5年率跨越35%，以至能够达到50%。对于Ⅲ期(T3—4N1)患者，5年率也能达到25%—350%。从外科的角度看，若是转移淋凑趣数量较少，纯真手术医治患者的5年率能跨越35%；但若是转移淋凑趣数目较多（如≥6个），或者远处淋凑趣有转移，患者的5年率就会降至10%以下[6]。不妙手术切除的EGJ癌是以内科医治为从，不必开展术前新辅帮医治和纯真手术医治的临床研究。而局部晚期EGJ癌，因为无法达到根治性切除，患者的中位期只要6~8个月，该当是最值得进行新辅帮医治研究的对象。目前，即便对于可切除的胃癌，纯真的手术医治也并非是尺度的医治。对于可手术切除患者的新辅帮化疗，MAGIC研究该当具有里程碑的意义[7]。正在MAGIC研究中，食管下段和EGJ腺癌占26010，虽然由于不克不及耐受的毒性等要素，仅约40%的患者完成了全剂量的术后辅帮医治食管癌，但绝大大都的患者可以或许耐受全剂量的术前新辅帮医治，所以，从另一个角度也说了然术前新辅帮医治的价值。2010年美国临床肿瘤学会(ASCO)会议上，法国的一项多核心临床研究进一步，可手术切除的EGJ癌患者术前接管同步放化疗，取纯真手术医治的患者比力，期较着耽误，再次证了然术前新辅帮医治的价值。

　　那么，若何选择接管术前新辅帮化疗或同步放化疗的患者呢？虽然新辅帮化疗或放化疗能使20%的患者取抱病理完全缓解，5年率也高于纯真手术医治的患者，但仍有50%以上的患者新辅帮医治无效。更值得留意的是，一旦新辅帮医治无效，患者的5年率将下降到12%。因为尚无预测新辅帮医治结果的标识表记标帜，有学者以至认为，新辅帮医治无效患者期短的缘由之一是新辅帮化疗需3-4个月，耽搁了手术的机会。所以，需要我们关心的问题仍然是谁能从新辅帮化疗中获益。比来的研究表白，EGJ癌化疗后进行PET查抄，通过肿瘤中葡萄糖摄取值的下降，可以或许预测化疗的疗效。Lordick等[8]定义肿瘤的葡萄糖尺度摄取值(SUV)下降≥35U/o为无效，正在化疗2周时，SUV值取化疗几个周期后的临床疗效评价具有很好的相关性。一项针对110例EGJ腺癌的前瞻性研究显示，PET对化疗后肿瘤初期代谢活性的评价可以或许预测化疗的疗效。正在这项研究中，PET晚期提醒无效的患者占49%，这些患者继续完成12个礼拜的化疗；而PET提醒无效的患者将终止化疗，转而接管手术医治。成果显示，PET提醒无效患者的中位无病时间是29.7个月，较着长于PET提醒无效的患者(14.1个月)。

　　正在过去的三、四十年间，虽然有近千个关于胃癌辅帮医治的研究，可是辅帮医治正在胃癌医治中的地位不断未能确立。从21世纪起头，这种不雅念有所改变。次要来自以下两个方面：起首，4个Meta阐发同时认为，接管辅帮化疗的患者较1993年Meta阐发的患者较着获益[9]；其次，日本的一项1059例患者的随机Ⅲ期临床试验，比力了Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者全胃切除术后接管S-l辅帮化疗取不做化疗的环境。成果显示，S-l组患者的3年率为80.5%，较着高于不做化疗组(70.1%)，辅帮化疗组患者的灭亡风险降低了32%[10]。取国度比拟，亚洲国度的大夫更趋于认同胃癌辅帮医治的价值。而国度的大夫对于术后能否行辅帮医治，仍根据分歧患者的情况再做决定。所以，目前EGJ癌的医治模式正逐渐向术前新辅帮医治一手术一辅帮化疗改变。

　　一般认为，EGJ癌取胃癌、食管腺癌的预后分歧，3个部位肿瘤的基因表达谱也具有较大的差别。一项汇集4个临床研究共1775例患者的荟萃阐发成果表白，无论是食管腺癌、EGJ腺癌，仍是胃腺癌，晚期患者正在接管氟嘧啶类药物和（或）铂类药物化疗后，无效率和时间均无显著不同。那么能否能够认为，一旦发生转移，肿瘤原发部位对的影响下降，而基因突变和肿瘤通的激活，使肿瘤对化疗的疗效相当，预后同样较差？所以，取晚期胃癌一样，我们等候针对晚期EGJ癌的靶向药物取化疗合理的结合，以取得更大的疗效；同时，也等候肿瘤标识表记标帜正在将来胃癌的医治中会起到主要的做用。比来的一项关于靶向人表皮发展因子受体2（HER-2）的曲妥珠单抗结合化疗的ToGA研究，该当具有里程碑的意义。由于这是第一个使晚期胃癌患者时间跨越1年的方案。值得关心的是，此中的分层阐发表白，EGJ癌的HER-2阳性率(33.2%)较着高于胃癌(20.9%)，提醒化疗结合曲妥珠单抗可能使晚期EGJ患者的医治结果好于胃癌。而新近的AVGAST研究是以靶向血管内皮发展因子(VEGF)的贝伐珠单抗结合化疗，虽然患者的总时间并不比纯真化疗较着耽误，但分层阐发的成果仍然带给我们良多但愿。

　　2年前，国内张祥宏传授从病理学的角度，对国表里EGJ癌的认识进行了深切的分解，并指出中国还未对EGJ癌进行系统的研究[11]。正在此，我再次呼吁国内的临床、病理和内镜专家，应高度注沉对EGJ癌的研究，特别是临床大夫，能够操纵现有的国际和国内多核心新药临床研究，取病理专家一道，通过大样本、多学科的协做，积极摸索适合中国人的疾病诊断尺度，沉视寻找分歧病理分型对临床医治的结果和预后的影响，为EGJ癌的临床个别化医治供给根据。

　　参考文献[2]DentJ.Pathogenesisandclassificationofcanceraroundthegastroeos-phagealjunction:notsodifferentinJapan.AmJGastroenterol，2006.101：934-936.[4]世界卫生组织肿瘤分类及诊断尺度系列：消化系统肿瘤病理学和遗传学，虞积耀，崔全才，译，：人平易近卫生出书社，2006.44.[8]LordickF，OttK，KrauseBJ，etal.PETtoassessearlymetabolicresponseandtoguidetreatmentodenocarcinomaoftheoesophagogastricjunction:theMUNICONphaseⅡtrial.LancetOncol，2007，8:797-805.[10JSakuramotoS，SasakoM，YamaguchiTA，eta1.AdjrwantchemotherapyforgastriccancerwithS-l，anoralfluoropyrimidine.NEnglJMed，2007，357：1810-1820.[11]张祥宏，王其彰，对食管胃交壤腺癌的认识和争议．中肿瘤，2008，30：947-949.